Սոցիալական հսրցաթերթիկ
Հարցաթերթը պետք է լրացնել հետևյալ ձևով.
ա). Ձախ անկյունում հարցերի համարներն է գրվում
բ). §Ընտրություններ¦ բառով նշանակված սյունակում յուրաքանչյուր հարցի դիմաց գրվում են պատասխանի մի քանի տարբերակներ
գ). Ըստ յուրաքանչյուր հարցի թույլ է տրվում կատարել մեկ ընտրություն Հարցաթերթը պետք է լրացնել ինքնուրույն և առանց ձգձգումների:
Ընտրությունները պետք է կատարել անկեղծորեն, իրական ցանկությունից ելնելով:
1. Գո՞հ եք արդյոք ձեր կյանքից
ա) այո
բ) ոչ այդքան
գ) ոչ
դ) չգիտեմ
2. Օգտագործու±մ եք թմրանյութեր
ա) այո
բ) հազվադեպ
գ) կախված տրամադրությունից
դ) ոչ
3. Եթե ծայրահեղ վիճակի եք հասել, գրեթե կանգնած եք անդունդի եզրին, ապա Դուք…
ա) ձեր կյանքը կթողնեք բախտի քմահաճույքին
բ) կփորձեք նորից վերականգնվել
գ) ինքներդ ձեզ կնետեք անդունդը
4. Երբևէ մտածե±լ եք ինքնասպանության մասին
ա) այո
բ) երբեք
գ) հաճախ
5. Ձեր ընտանեկան մթնոլորտն ինչպիսի±ն է
ա) խաղաղ
բ) լարված
գ) կոնֆլիկտային
դ) հազվադեպ վեճեր
6. Հավատու±մ եք արդյոք, որ մարդ ինքնասպանություն կատարելով ազատվում է ոչ միայն ֆիզիկական, այլև հոգեկան ծանրաբեռնվածությունից:
ա) այո
բ) ոչ
գ) չեմ կարող ասել
դ) երևի թե
7. Դիմու՞մ եք հոգեբանի
ա) անպայման
բ) ժամանակ չունեմ (ոչ)
գ) երբեմն
դ) պայմաններս չեն ներում
8. Ինչպե՞ս եք ընդունում ինքնասպանության թեման
ա) անիմաստ թեմա է
բ) լուրջ թեմա է
գ) լոկ հետաքրքրությունից ելնելով
դ) թուլության նշան է
9. Եթե ձեր հարևանը ամեն օր իր պրոբլեմներով ձեզ է դիմում, ապա Դուք…
ա) փորձում եք ելք գտնել
բ) հանգստացնում եք նրան և միասին ճիշտ որոշման գալիս
գ) ավելի եք բարդացնում
դ) խթան եք հանդիսանում ավելի խորասուզվել դրանց մեջ
10. Ձեր սոցիալական իրավիճակը
ա) միջին
բ) լավ
գ) վատ
դ) շատ ծանր
11. Հեռուստացույցով ինքնասպանության մասին խոսելիս, Դուք…
ա) ուշադիր հետևում եք հաղորդմանը
բ) անտարբերությամբ եք լսում
գ) հեռուստաալիքը փոխում եք
12.Ինչպե՞ս եք նայում կյանքին
ա) լավատեսորեն
բ) հիասթափված
գ) զայրացած
դ) ուրախ
13. Հաճա՞խ եք հայտնվել ծանր իրավիճակում և հեշտությամբ դուրս եկել
ա) այո
բ) դժվարությամբ եմ ելք գտել
գ) բոլորվին հուսահատված եմ եղել
դ) դժվարություն չեմ ունեցել
14.Եթե կատարել եք ինքնասպանության փորձ` ի՞նչ էիք զգում այդ պահին
ա) երբեք չեմ փորձել
բ) կյանքից քաղել վերջին վայրկյանը
գ) սարսափ
դ) աղոթում էի, որ չմահանամ
15. Դուք ի±նչ միջոցներ կառաջարկեիք ուրիշներին ինքնասպանությունը կանխելու համար | 
